常劳社发[2008]29号

各县市区劳动和社会保障局，西湖管理区、西洞庭管理区劳动和社会保障局：

   为进一步完善城镇居民基本医疗保险管理制度，更好地保障参保人员的基本医疗需求，根据常德市人民政府印发的《常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（常政发[2007]18号），结合城镇居民医疗实际，现就有关重症和慢性疾病门诊（简称特殊门诊）医疗管理提出以下意见：

一、疾病范围

   包括恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、再生障碍性贫血、脑部疾病全瘫、精神分裂症、肝硬化晚期、糖尿病合并并发症、严重运动神经元病、重症肌无力、系统性红斑狼疮、血友病、活动性肺结核、肺心病、风心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年性慢性支气管哮喘、类风湿性关节炎、偏瘫、癫痫病、高血压病（三期）、多发性硬化病等二十二种。

二、基本流程

城镇居民基本医疗保险参保人员患有本《意见》所列疾病的，按以下流程进行申报、初审、鉴定和审批，方可享受特殊门诊医疗待遇：

1、申报。患者本人持《常德市城镇居民基本医疗保险证》、所患病种病史资料（由医院病案管理部门盖章确认的二级甲等以上医院住院病历复印件，或二级甲等以上医院门诊资料、检查报告原件），到医保经办机构进行申报，填写《常德市城镇居民基本医疗保险重慢疾病特殊门诊医疗审批表》。

启动期参保的人员，可以在2008年8月开始申报。启动期以后参保或断保后重新参保的人员，在每年11、12月份申报，申报年份必须为实际医疗待遇享受年份。

2、初审。县市区医保经办机构对申请人提供的资料进行初审和登记。

3、鉴定。县市区医保经办机构按照有关规定，组建城镇居民医保重、慢疾病专家鉴定组，选定鉴定医院。初审合格人员（必须本人）在规定的日期和指定的医院接受鉴定。专家鉴定小组全体成员根据原始病历和检查结构集体诊断，进行结论。

4、公示。鉴定合格的人员，通过公共媒体，或在参保人员所在社区进行公示。公示期为一周。公示期内接到群众举报的，重新组织鉴定。

5、审批。经专家组鉴定符合重、慢疾病特殊门诊条件，且经公示无异议的，由县市区医保经办机构签署意见，报同级劳动保障行政部门审批。审批合格后，由医保经办机构在《常德市城镇居民基本医疗保险证》备注栏加盖印章，不再另制专门证件。

审批程序应在申报当年完成。审批合格人员，录入计算机系统进行管理，并上报市一级劳动保障行政主管部门和医保经办机构备案。

6、年检。连续参保缴费的重、慢疾病特殊门诊人员，在续保缴费后，由医保经办机构加盖印章确认其门诊医疗待遇，除明确规定需要重新鉴定的以外（见附件），一般不再重新鉴定。未正常续保的，特殊门诊医疗待遇自动中止。

三、医疗待遇

1、启动期参保的人员，可以当年申报并享受当年待遇；非启动期参保或断保后重新参保的人员，从申报的下一年度（必须正常续保）享受待遇。

2、每名参保人员只能享受一项特殊门诊医疗待遇。

3、参保人员因同一疾病住院的，不影响其特殊门诊医疗待遇。

4、特殊门诊报销范围仅限于该病种的门诊治疗和到定点药店购买治疗该病种的药品。

5、参保人员在一个年度内发生的门诊医疗费用实行限额报销，标准见附件。

四、医疗管理

1、重慢疾病门诊购药采取定点配送制度。各县市区分别确定一家定点零售药店专一从事该类药品配送零售经营。患者所发生的配送、零售药品费只交付自付部分，统筹基金支付部分由药店和医保经办机构结算。目前条件不成熟的县市区可采取先定点，再逐步过渡到专营的办法进行。武陵区应与市本级定点配送实行资源共享。

2、定点配送药店审批程序。药店持相关证照向统筹区医保经办机构申报，然后由同级劳动保障部门初审。初审后，再报市劳动保障部门审批。

附件：城镇居民医保特殊门诊纳入条件和报销标准

二00八年七月三十一日

附件：

城镇居民医保特殊门诊纳入条件和报销标准

一、纳入条件

1、恶性肿瘤。指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，侵润和破坏周围组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。纳入标准：（1）有病史资料。（2）以下两者之一：1、提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告。此类情况3年后需重新鉴定。2、虽无法提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告，但经二级甲等以上医院住院诊断，高度怀疑为晚期肿瘤，无法行手术进一步确诊的。此类情况1年后需重新鉴定。

2、肾功能衰竭。双肾功能慢性不可逆性衰竭，到尿毒症期，经诊断已经达到透析治疗标准。

3、器官移植。指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏等异体移植手术的（角膜移植除外）。

4、再生障碍性贫血。因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列条件：（1）有住院确诊资料。（2）骨髓穿刺检查或骨髓活检查结果支持诊断。该病种每3年重新鉴定一次。

5、脑部疾病全瘫。因脑部疾病导致肌体机能完全丧失，生活完全不能自理，无法独立穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡。

6、精神分裂症。符合CCMD-III精神分裂症的诊断标准。经两名医师（其中一名为副主任医师以上的）确诊，并具备以下症状：1、病情不稳定，复发倾向明显，住院治疗2次以上；2、病情迁延不愈，病期大于3年。

7、肝硬化晚期。（1）有明确的肝硬化病史资料。（2）食道或胃底静脉曲张或腹水。（3）近半年内间隔一月以上两次肝功能化验有肝硬化明显异常指征。

8、糖尿病合并并发症。住院资料已确诊糖尿病，且并发以下至少一项：（1）心脏并发症须具备：1、半年内检查心功能三级；2、半年内心电图或X射线或超声心电图检查异常报告。（2）眼并发症须具备：1、眼底检查符合糖尿病视网膜3期及以上病变的病史资料；2、近期半年内荧光素眼底造影检查证据。（3）肾并发症须具备：1、低蛋白血症。2、24小时尿蛋白>1.5克；3、氮质血症期。（4）神经并发症须具备：1、糖尿病7年以上病史；2、近半年内肌电图证据。

9、严重运动神经元病。包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞综合症、慢性格林巴利症，达到自主生活能力基本丧失程度。

10、重症肌无力。（1）住院资料确诊。（2）电生理检查结果支持。

11、系统性红斑狼疮。（1）有明确病史。（2）处于活动期。（3）侵犯肝、肺、肾、脾等2个以上器脏。

12、血友病。指与X染色体基因有关的出血性隐性遗传病。反复出现自发性出血，达到关节损伤，或畸形致残。

13、活动性肺结核。肺结核规范化疗2年以上不愈。该病种每2年鉴定一次。

14、肺心病。（1）住院资料确诊。（2）有慢性支气管炎、肺气肿或其他胸、肺、肺气管疾病史。（3）心电图、胸片及超声心动图提示有肺动脉高压、右心室肥大，一年内出现二度以上心衰，心功能三级以上。

15、风心病。（1）住院资料确诊。（2）有风湿性心脏病史。（3）超声心动图提示有明确的瓣膜病变。（4）已行手术者除外。

16、冠状动脉粥样硬化性心脏病。（1）有明确病史。（2）心电图提示心梗证据或冠脉造影确诊依据。

17、老年性慢性支气管哮喘。（1）年龄在55周岁以上。（2）发作时哮鸣，呼气性呼吸困难，呼气时间明显延长。（3）发作时有“三凹症”。（4）肺部叩诊呈过清音，肺界下降，心界缩少，两肺可听到哮鸣音；继发感染时，可听到干湿罗音，呼吸音粗糙。

18、类风湿性关节炎。符合下列所有：（1）有明确病史。（2）当期处于活动期证据：1、类风湿性因子阳性伴有血沉或抗0阳性；2、X线手部照片有骨质侵蚀或脱钙。（3）合并关节变形、功能障碍。

19、偏瘫。脑血管疾病形成一侧肢体运动功能障碍，专科检查肌无力3级以下。该病种每2年重新鉴定一次。

20、癫痫病。慢性反复发作性短暂脑功能失调综合症。（1）有反复发作的住院或门诊病史资料。（2）有近半年的脑电图结果的支持和两家三级以上医院两名神经内科专家诊断。（3）需要长期服药的依据。

21、高血压病（三期）。有5年以上病史，病程中收缩压21.3Kpa(160mmHg)及舒张压12.6Kpa(95mmF. 1g)，且并发以下之一：（1）心脏并发症须具备：1、半年内检查心功能三级；2、半年内心电图或X射线或超声心电图检查异常报告。（2）眼并发症须具备：1、眼底检查符合糖尿病视网膜3期及以上病变的病史资料；2、近期半年内荧光素眼底造影检查证据。（3）肾并发症须具备：1、低蛋白血症。2、24小时尿蛋白>1.5克；3、氮质血症期。

22、多发性硬化病。（1）门诊、住院病历确诊。（2）脑脊液检查结果、诱发电位检查、磁共振成像支持。

二、限额报销标准

1、恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、再生障碍性贫血、脑部疾病全瘫、精神分裂证等六种：一个年度内发生的2000元以下的门诊医疗费用，基本医疗保险基金报销60％，个人自负40％。超过限额部分，患者自负。

2、肝硬化晚期、糖尿病合并并发症、严重运动神经元病、重症肌无力、系统性红斑狼疮、血友病、活动性肺结核、肺心病、风心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年性慢性支气管哮喘、类风湿性关节炎、偏瘫、癫痫病、高血压病（三期）、多发性硬化病等十六种：一个年度内发生的500元以下的门诊医疗费用，基本医疗保险基金报销60％，个人自负40％。超过限额部分，患者自负。