各县市区劳动和社会保障局，西湖管理区、西洞庭管理区劳动和社会保障局：

     城镇居民医保试点工作启动实施以来，取得了显著成效，城镇居民参保人员的医疗需求得到了较好的保障。但是，在半年多的试点工作中，也出现了一些医疗监管方面的问题，特别是个别首诊医疗机构没有认真执行和充分落实居民医保政策，致使部分参保人员的合法权益受损。为了加强对首诊医疗机构的管理，及时解决试点中出现的问题，特作如下通知：

一、加强对首诊医疗机构的录入和结算指导

部分首诊医疗机构城镇居民医保工作人员对政策、网络、目录、药价不熟悉，录入和结算出现偏差，直接影响了参保人员的利益。各县市区医保经办机构要加强对首诊医疗机构的业务指导，要求首诊医疗机构安排高素质专业人员从事相关工作，并组织首诊医疗机构业务人员进行适当培训。

二、认真做好对参保患者出院资料的复审

各县市区医保经办机构要安排专职医疗审核人员对各首诊医疗机构参保患者的出院资料进行复审，及时指出并纠正首诊医疗机构结算存在的问题，该补报的要补报到位。出院患者少的医院，要全部审核其资料；出院患者多的医院，复审比例不得低于30％。

三、规范和完善协议内容

各县市区医保经办机构要认真清理医疗服务协议，完善协议条款。凡是协议中未明确规定参保人员个人负担比例和次均住院费用的，必须根据当地医疗水平和试点以来的情况，采取补充协议或管理办法的形式，合理确定个人负担比例和次均住院费用。确定个人负担比例的总体原则是，尽可能保障参保人员的医疗需求，尽可能减少首诊医院的不合理节余。

四、严格预拨资金管理

各县市区在按照常劳社发[2007]79号文件规定的流程预拨资金的基础上，要进一步加强对资金的管理。首诊医疗机构凡是模范执行城镇居民医保政策，认真执行医疗服务协议，且出院患者个人负担比例（平均值）达到协议规定的，按进度及时预拨资金；首诊医疗机构没有认真执行和落实城镇居民医保政策，出院患者个人负担比例（平均值）没有达到协议规定的，必须从预拨资金中扣除差额（协议规定报销费用减去实际报销费用）。

二00八年七月三十一日