第一条  为加强和规范城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保登记和缴费管理，根据常德市人民政府印发的《常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（常政发〔2007〕18号），制定本规定。

  城镇居民基本医疗保险的参保对象：

（一）城镇中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校学生）和城镇居民未满18周岁的不在校子女；

（二）18周岁至60周岁的非从业城镇居民；

（三）60周岁以上，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民；

（四）未实施新型农村合作医疗的市辖区农村居民；

（五）未享受普通高等学校学生公费医疗的在校大学生（含户籍不在本市的，以下简称大学生）；

（六）无本市户籍但在本市所属城镇有固定居所，居住1年以上，且在原籍未参加社会医疗保险的其他居民。以上第一、第五款所列全部人员和第四、第六款所含18周岁以下人员在本规定中共同简称居民子女。各类人员实足年龄的确定，以每年1月1日为基准日。

第三条  除大学生外，其他城镇居民以家庭为单位参保。同一家庭，除已参加城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险的成员外，应同时办理参保、缴费手续。

第四条   城镇居民的参保手续由社区居民委员会或乡镇劳动保障站（以下简称代办机构）负责办理。大学生可由学校统一到医疗保险经办机构办理参保手续。

第五条  居民医保费的筹资标准为居民子女每人每年80元，其他城镇居民每人每年200元。

（一）居民子女。属于低保对象（指《城市居民最低生活保障金领取证》持证人员，下同）或重度残疾（指经市残联鉴定伤残等级为1级和2级的残疾人员，下同）的，家庭缴纳30元/年，财政补助50元/年；其他居民子女，家庭缴纳40元/年，财政补助40元/年。

（二）其他城镇居民。低保对象、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳100元/年，财政补助100元/年；“三无”人员（以民政部门认定为准），个人不缴费，由财政全额补助；其他人员，个人缴纳160元/年，财政补助40元/年。

第六条  居民医保费按自然年度缴纳，城镇居民应在规定的时间内办理参保登记和缴费手续，逾期未办的不予补办。居民医保的启动期为2007年10月1日到2007年12月31日。启动期以后每年的10月1日至12月31日为下一年度的参（续）保和缴费时间。城镇居民在启动期内参保缴费的，免缴2007年10月到12月份的医保费，并从缴费之日起享受医疗保险待遇；应在启动期参保而未参保，或中途断保后续保的，从缴费之日起的90天后享受医疗保险待遇。新生婴儿在出生30天以后，办理了户籍手续，且父母均已参加社会医疗保险的，可在当年参保，并缴纳当年度全额保费，从缴费之日起享受医疗保险待遇。启动期后户籍关系迁入人员，一般应在下一年度参保。要求当年参保的，应缴纳当年度全额保费。参保时，原在异地已参加居民医保的迁入人员，从缴费之日起享受医疗保险待遇；其他人员从缴费之日起90天后享受医疗保险待遇。

启动期后村改居人员和城镇规划区内的失地农民，一般应在下一年度参保。要求当年参保的，应缴纳当年度全额保费。当年和下一年度参保的，从缴费之日起享受医疗保险待遇；此后参保的从缴费之日起90天后享受医疗保险待遇。参保居民在享受医疗待遇期间发生异地转移或死亡等情形，已缴纳的医保费不予退还。参保居民连续缴费10年以上，且年满60周岁，其个人缴费部分每年递减10%，递减部分由财政给予补助。

第七条  参保对象持《户口簿》、《居民身份证》原件和复印件，到户籍所在地的代办机构办理参保登记手续，填写《常德市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。代办机构将相关资料的复印件粘贴在《登记表》背面以备复核。参保范围内的低保对象、“三无”人员，另须提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障金领取证》；重度残疾人员，另须提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》；非本市户籍居民，另须提供公安机关出具的《暂住证》（以上资料均提供原件和复印件）。

第八条  缴费和发证程序。

（一）代办机构核对各类资料，将参保人员基本信息录入计算机信息系统，录入后的信息须由参保人员签字确认；

（二）代办机构为参保人员打印缴费单据，参保人员持缴费单据到指定银行办理缴费手续；

（三）代办机构凭缴费回执填开《社会保险基金收款收据》，同时以缴费时间确定参保时间，进行计算机信息系统的缴费登记，为参保人员打印《常德市城镇居民基本医疗保险证》，并将有关信息传递到医保经办机构和参保人员选择确定的首诊医疗机构；

（四）代办机构定期编制《常德市城镇居民基本医疗保险参保及个人缴费情况汇总表》，汇总缴费单据，报医疗保险经办机构复审并进行会计核算。

第九条  代办机构按期汇总《个人信息登记表》，编制《低保、重度残疾、“三无”人员参保花名册》，分别报民政部门和残联核定，然后报医疗保险经办机构。

第十条  大学生参保，由学校填表、缴费、核对资料，医疗保险经办机构审核、录入、发证。具体程序按本规定第八条办理。

第十一条　需使用职工基本医疗保险参保人员个人账户资金为家庭成员或直系亲属缴费的,在办结居民医保参保缴费手续后，由职工医保参保人员持《社会保险基金收款收据》和本人医疗保险证、IC卡, 到所属统筹地区医疗保险经办机构办理个人账户资金转出手续，领取现金。

第十二条 本规定从2007年10月1日起执行。

常德市城镇居民基本医疗保险

首诊与结算管理暂行规定

第一章 总 则

为规范城镇居民基本医疗保险管理和服务，科学合理使用基金，切实保障城镇居民的基本医疗需求，根据常德市人民政府印发的《常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（常政发[2007]18号，以下简称《暂行办法》），制定本规定。

第二章 首诊与转诊

参保人员在社区办理参保手续时，以家庭为单位，在劳动保障部门确定的首诊定点医疗机构范围内，自愿选择一家定点医疗机构作为首诊医疗机构。

    定点医疗机构不得拒绝参保家庭的首诊选择。

    首诊医疗机构选定后，一个年度内不作变更。每年续保时，可以重新选择。

首诊医疗机构应为自愿选择本医疗机构的参保人员提供以下服务：

（一）提供免费健康咨询，进行健康教育，建立健康档案。

（二）进行住院医疗管理，负责转诊登记，结算在首诊医疗机构和转诊医疗机构发生的全部住院医疗费用。

（三）报销居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的符合规定的门、急诊医疗费用。

（四）按照《暂行办法》规定给予以下优惠：

1、门诊治疗时，直接减收费用总额的6%；

2、住院治疗时，直接减收费用总额的4%；

3、每年免除不少于5次门诊挂号费。

参保人员住院，原则上应首先在首诊医疗机构诊治。办理住院手续时，持全市统一制发的《常德市城镇居民基本医疗保险证》和身份证原件（未办理身份证的居民子女出示户口薄）进行登记。

参保人员病情符合入院指征，需要住院治疗的，首诊医疗机构应及时办理住院手续。

除《暂行办法》第二十条规定情况以外，未在首诊医疗机构诊治的，不予报销住院医疗费用。

因病情需要转诊的，首诊医疗机构应及时办理转诊登记手续。除逐级转诊外，也可向专科医院转诊。

需转诊到外地住院治疗的参保人员，由二级及以上定点医疗机构出具转诊手续，并到首诊医疗机构办理登记手续。

转诊后的住院医疗待遇，按《暂行办法》执行。未按规定办理转诊或登记手续的，其发生的住院医疗费用不予报销。

首诊医疗机构应与转诊医院签定协议，加强对转诊住院人员的医疗管理，控制医疗费用。

 第三章  参保人员的医疗费用结算

第七条  参保人员在首诊医疗机构发生的住院医疗费用由首诊医疗机构直接结算。结算时，先剔除规定的优惠费用，再按《暂行办法》规定予以结算。

第八条  参保人员在转诊医疗机构发生的住院医疗费用，先由参保人员个人垫付，再到首诊医疗机构结算。

（一）转诊医疗机构等级高于首诊医疗机构的，补齐起付线差额。

（二）其他医疗费用，按《暂行办法》规定予以报销。

第九条  居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的符合规定的门、急诊医疗费用，由首诊医疗机构结算。

（一）在首诊医疗机构发生的门、急诊医疗费用，先剔除规定的优惠费用，再按《暂行办法》的规定予以报销。

（二）在转诊医疗机构发生的门、急诊医疗费用，按《暂行办法》的规定予以报销。

第十条  参保人员因恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫等六种疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，由医保经办机构负责报销。

 第四章 城镇居民基本医疗保险基金的预算及使用

第十一条  城镇居民基本医疗保险基金实行总额预算制度。

（一）先按筹资总额的3%提取基金调剂金，上缴市一级基金调剂金财政专户。

（二）再提取余下部分的10%, 作为区县（市）经办机构预留金。

（三）提取调剂金和预留金后的其余部分，全部预算给首诊医疗机构。预算时,根据参保人员的选择进行分配。预算分配的基金留存在经办机构开设的财政专户上，按月分次划拨。

第十二条  市一级基金调剂金的使用，按城镇居民基本医疗保险基金调剂金管理规定执行。

第十三条  经办机构的预留金用于以下支出：

（一）参保人员因恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫等六种疾病发生的符合规定的门诊医疗费用。

（二）首诊医疗机构预算费用不足时，予以适当补充。

第十四条   首诊医疗机构的预算费用，用于以下支出：

（一）参保人员住院医疗费用的可报销部分。

（二）居民子女因无他方责任意外伤害发生的门、急诊医疗费用的可报销部分。

  第五章  首诊医疗机构与医保经办机构的费用结算

第十五条  首诊医疗机构支付的可报销医疗费用，在预算范围内结算。年度预算总费用的90％用于按月分次结算，余下10％在下一年度首月结算。

月结算费用原则上不得超出当月预算额度。

首诊医疗机构违反《暂行办法》及其他配套政策文件规定的不合理支出，居民医保经办机构不予结算。

第十六条  一个年度内，首诊医疗机构发生的应报销医疗费用超出预算的，原则上不予结算，由首诊医疗机构承担；首诊医疗机构预算费用有节余的，节余部分全额拨付给首诊医疗机构。

首诊医疗机构不得以超支为由拒绝为参保人员报销医疗费用。

 第六章 附  则

第十七条  医保经办机构应与首诊医疗机构签定医疗服务协议，明确医疗服务范围、医疗费用预算指标、考核内容、奖惩措施及结算程序。

第十八条  医疗保险经办机构应加强对首诊医疗机构的管理，确保医疗服务协议执行到位。

第十九条  因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用，按《暂行办法》规定处理，

第二十条  本规定自2007年10月1日起执行。