常工险发〔2005〕4号
各区、县（市）工伤保险经办机构，西湖、西洞庭管理区工伤保险经办机构，市管工伤保险参保单位，各工伤保险协议医疗机构：
为保证工伤保险法规政策的顺利实施，切实维护参保单位和职工的合法权益，根据国务院《工伤保险条例》和省、市实施《工伤保险条例》办法精神，结合我市工伤保险工作实际，我们制定了《常德市工伤职工就医费用结算操作办法》，现印发给你们，请遵照执行。
常德市工伤职工就医费用结算操作办法
第一条 为加强工伤职工就医管理，保障工伤职工获得及时、安全、有效的医疗救治，合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》，省、市实施《工伤保险条例》办法和《工伤保险经办业务管理规程（试行）》（劳社厅发〔2004〕6号）的规定，制定本办法。
第二条 本市行政区域内参加工伤保险的用人单位职工，因工作遭受事故伤害或者患职业病就医，按本办法执行。
第三条 市、区县（市）工伤保险经办机构在劳动保障行政部门的领导下具体承办工伤医疗管理服务工作。负责就医服务与管理、费用审核和支付及工伤保险协议管理工作。
第四条 职工受到事故伤害或患职业病后，所在用人单位应积极救治，并立即用书面或电话形式向工伤保险经办机构报告。
职工治疗工伤（含职业病，下同）必须到协议医疗机构就医。情况紧急时，可到就近的医疗机构急救，待生命体征稳定后再转到协议医疗机构治疗。特殊情况不能转院或在外地医院抢救的，应在入院后3日内向参保地工伤保险经办机构报告。否则，所发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。
工伤职工旧伤复发必须住院治疗的，用人单位应到工伤保险经办机构办理审批手续，如病情危急，可先行救治，用人单位应在3日内补办审核手续。其发生的符合政策规定的医疗费用由协议医疗机构垫付，工伤保险经办机构与协议医疗机构按月或以双方签订的协议条款进行结算。未审核备案发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。工伤职工旧伤复发需门诊治疗的，必须到协议医疗机构就诊，实行双联划价处方。否则，医药费用基金不予支付。
工伤职工长期居住外地或在外地工作的，应选择一家当地的工伤保险协议医疗机构（尚未开展工伤保险的地区，可选择一家医疗保险定点医疗机构）作为治疗工伤的医院，并报参保地工伤保险经办机构认可。工伤职工旧伤复发需在当地协议医疗机构就诊的，须报经办机构审核同意，病情危急的可先行入院救治，并在5日内补办确认手续。在外地治疗的医疗费用先由用人单位垫付，再按规定到参保地工伤保险经办机构审核报销。凡未登记备案或未经经办机构审核同意的，工伤保险基金不予支付。
工伤保险基金不支付工伤职工在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用。
第五条 职工受到伤害到协议医疗机构住院时，应当提供单位介绍信、身份证（复印件）和由经办机构开具的《疑似工伤职工住院通知单》，属于旧伤复发的还应提供经办机构出具的《工伤职工旧伤复发住院治疗审批表》。同时，协议医疗机构有责任询问了解用人单位参加工伤保险的情况。因故当时未能出具的，应向首诊医生和协议医疗机构说明情况，并在3日内补交上述证明材料。
协议医疗机构应严格掌握入院标准，不得将不符合住院条件的参保职工收住入院（包括可在门诊完成的检查与治疗）。不得有“冒名住院”和“挂床住院”等套取工伤保险基金的违规现象。否则，工伤保险经办机构可拒付当月全部费用。
协议医疗机构应建立住院费用一日一清单制度，清单上的明细项目必须与住院医嘱相吻合，交由工伤职工本人或其亲属签字认可；否则，工伤保险经办机构有权拒付无医嘱的费用。
在劳动保障行政部门认定工伤之前发生的医疗费用，暂由用人单位垫付；认定工伤后，用人单位持《工伤认定结论书》到经办机构备案，由经办机构通知协议医疗机构实行挂帐管理，用人单位垫付的医疗费用与经办机构结算。没有确认为工伤的由用人单位按有关规定处理。
第六条 工伤职工就诊实行首诊负责制，不得无故转入其他医疗机构就诊，确因协议医疗机构医疗技术和设备条件限制需转院或转外地治疗时，应先组织院内或院外会诊，由协议医疗机构提出转诊意见，报经办机构同意后方可转诊，病情危急的可先行转诊，并于3日内向经办机构补办确认手续，转诊后的医疗费用由用人单位垫付，经经办机构审核符合规定的，工伤保险基金予以支付，不符合规定的不予支付。
第七条 工伤保险用药应严格执行劳动保障部《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004版）。工伤保险诊疗项目和住院服务设施标准在国家未出台相关政策前，暂按本市城镇职工基本医疗保险的“两个目录”执行。对未列入“三个目录”又属工伤职工抢救或治疗特殊适应症必需的（如彩色B超、动态心电图、CT和ECT、核磁共振、彩色多普勒血管检查、介入放射检查治疗、电子内窥镜检查、高压氧舱治疗及其他未列入工伤保险诊疗项目的检查和治疗项目），由主治医师填写《工伤医疗特殊药品和项目使用申请表》，经科室主任签署意见，报工伤保险经办机构批准后使用。抢救危重病人可先行使用并在使用后5日内补办上述手续。《工伤医疗特殊药品和项目使用申请表》随病历保存。
第八条 工伤职工出院带药限定在15天的用量之内，门诊治疗开药限定在10天用量之内，品种数不得超过4个。所带药品必须是与工伤伤害相关的药品。不得带检查和治疗项目出院。
第九条 协议医疗机构应严格遵守各种医疗常规，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。向工伤职工提供药品和诊疗项目（含医用材料）时，在病情需要、疗效、副作用基本相同的情况下应优先使用目录内价格较低的药品或诊疗项目。工伤职工因伤情需要使用人工器官、体内置入材料和辅助器具，应按市工伤保险处制定的相关限额标准执行。
协议医疗机构要加强对大型设备检查治疗项目的管理，严格掌握工伤辅助检查的适应症，不做无直接关系的检查和重复检查，否则，所发生的费用由院方或用人单位承担，工伤保险基金不予支付。
用人单位或受伤职工要求使用自费药品、自费检查项目、自费治疗项目的，由用人单位代表或受伤职工本人（亲属）签字认可。费用由用人单位或受伤职工承担，工伤保险基金不予支付。
第十条 协议医疗机构在门诊治疗工伤时，应使用双联划价处方。
医疗机构应为首次就诊的工伤职工出具诊断证明，明确伤害部位和伤害程度。职业病诊断证明由市卫生行政部门批准的具有职业病诊断资格的医疗机构出具。
第十一条 工伤职工在工伤医疗期间同时治疗与工伤无关联的其它疾病所发生的医疗费用不能列入工伤保险基金支付范围，医疗机构应分开记帐和结算。
工伤职工符合出院条件拒不出院的，延迟期间的医疗费用由工伤职工个人负担。
第十二条 工伤职工住院期间，用人单位欠缴工伤保险费，属经办机构同意缓缴的，医疗费用在用人单位补交欠缴费用后由工伤保险基金负担；无故不按时缴纳工伤保险费的，欠费期间的医疗费用工伤保险基金不予支付。
第十三条 医疗期满的工伤职工应接受经办机构安排的工伤康复治疗，康复治疗的费用由工伤保险基金支付，拒不参加工伤康复治疗的，其工伤医疗费用暂停报销。因病情需要长期在门诊开药的工伤职工应自觉遵守经办机构制定的相关规定，否则，其医疗费用工伤保险基金不予支付。
第十四条 用人单位未在规定的申请时限内提出工伤认定申请的，其提交工伤认定申请前所发生的工伤医疗费用，由用人单位负担，工伤保险基金不予支付。
第十五条 协议医疗机构有以下情况所发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付：
1、擅自提高收费标准、增加收费项目；
2、工伤职工挂名住院、不符合住院标准以及已通知出院而拒绝出院的费用；
3、医疗事故或治疗非工伤疾病所发生的费用；
4、其他违反工伤保险规定发生的费用。
第十六条 协议医疗机构应妥善保管工伤职工的全部医疗档案资料，工伤保险经办机构因工作需要查询档案资料应予以配合。
第十七条 工伤保险经办机构会同有关部门每年对协议医疗机构的协议履行情况进行考核评估，并作为续签或终止工伤医疗服务协议的依据。
第十八条 本办法自2005年6月1日起施行。
