常劳社发〔2006〕43号

市直有关单位：

为妥善解决市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发治疗问题，更好地维护工伤职工合法权益，根据国家工伤保险政策法规及《常德市实施〈工伤保险条例〉办法》（常政发〔2004〕9号）的有关规定，经研究并报经市政府领导同意，现就落实市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发医疗问题通知如下：

一、范围与对象

市属企业改制终结前经市劳动部门认定为工伤、职业病、因工染上血吸虫病职工，可依法享受工伤职工旧伤复发医疗待遇。

二、主要政策规定

（一）市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发需治疗的，按规定办理旧伤复发治疗审批手续：

1、经指定的劳动能力鉴定医疗机构诊断，取得相应医疗复诊证明。经诊断需住院治疗的，应同时填写《工伤职工旧伤复发住院治疗审批表》；

2、工伤职工旧伤复发需治疗的，应携本人身份证、医疗复诊证明、《工伤证》（或认定工伤、治疗工伤的相关资料）、工伤补偿资料，有伤残等级的还应携带常德市劳动能力鉴定委员会伤残鉴定结论向市劳动保障局工伤保险科提出申请，经市劳动保障行政部门进行资格审核后，由市劳动能力鉴定委员会办公室发给《工伤职工旧伤复发就医证》；

3、门诊治疗：持《工伤职工旧伤复发就医证》，经市工伤保险处审批后领取《工伤职工旧伤复发门诊医疗本》，到指定的工伤保险协议医疗机构门诊挂号就诊；

4、住院治疗：持《工伤职工旧伤复发就医证》和《工伤职工旧伤复发住院治疗申请表》，到市工伤保险处办理住院审批手续，在指定的工伤保险协议医疗机构住院治疗。

（二）市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发的门诊和住院治疗，其药品目录按《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，诊疗项目目录和住院服务设施标准，在国家未出台具体政策前，暂参照基本医疗保险“两个目录”执行。需使用工伤保险目录外药品和需要进行特殊治疗、特殊检查的，应按程序报市工伤保险处批准，未经批准在“三个目录”之外发生的费用由医院或患者自行负责。

（三）市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发门诊医疗费报销实行处方限量限额。限量：每月不超过2次，每次处方不超过15日量（以最小包装为限），品种不得超过4个；限额：平均处方值每次限额在中医100元、西医180元以内。其医药费先由个人垫付，然后于每月规定的时间凭《工伤职工旧伤复发就医证》、《工伤职工旧伤复发门诊病历本》、患者本人或家属签名的有效医疗发票、双联划价的副处方到市工伤保险处按规定审核，据实报销。

（四）市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发住院治疗费用结算程序与范围

１、置换身份工伤职工旧伤复发经批准住院的住院医疗费用结算程序：工伤复发和职业病复发的住院医疗费先剔除自费药品费用、自费诊疗项目费用、超标准医疗服务设施费用，余下的凭患者或亲属签字的逐日住院费用清单、原始病历等相关资料，经市工伤保险处审核后，将符合报销规定的医药费用拨付给医院。

２、置换身份工伤职工因旧伤复发的急诊抢救可先到就近的医疗保险定点医院住院抢救治疗或进行特殊检查、特殊治疗，但务必于急诊住院发生后的3日内（节假日顺延）凭医院急诊证明和本通知规定的相关资料到市工伤保险处补办住院审批手续。没有《工伤职工旧伤复发就医证》的，应先到市劳动保障局工伤保险科申领证件，再到市工伤保险处办理住院审批手续，否则，其医疗费用由患者自负。

3、置换身份工伤职工因伤情需要转院治疗的，无论转往市内或市外医院，应填写《工伤职工转诊转院申请表》，经治医师应注明转诊原因及拟转诊医院，经医院工伤保险办公室签署意见，报市工伤保险处批准后方可转院治疗。转往市内工伤保险协议医疗机构住院的，其费用按规定与医院实行挂账管理。转往市外住院的，其医疗费用先由患者全部垫付，出院后凭转院审批手续和医院开具的有效发票、逐日住院费用清单、出院小结及《工伤职工旧伤复发就医证》到市工伤保险处按规定报销。未按规定办理转院审批手续的，其医疗费用由患者自负。

4、置换身份工伤职工长期居住在常德市所辖范围以外的异地安置人员，因旧伤复发确需在外地住院治疗的，只能在当地工伤保险协议医院进行，第一次住院必须按本通知的有关规定办理住院审批手续。从第二次以后因同一旧伤复发住院的，可用电话报经市工伤保险处审批。

（五）置换身份工伤复发职工因伤情需要配置辅助器具的，由主治医师填写申请表，医院工伤保险办公室签署意见，报市工伤保险处批准，到指定的辅助器具配置机构按标准配置。市工伤保险处对辅助器具配置机构开具的有效发票、逐日住院费用清单、出院小结及《工伤职工旧伤复发就医证》进行审核，对符合规定的费用直接拨付给辅助器具配置机构。不按规定配置辅助器具的，其费用由患者自负。

改制企业工伤职工在置换身份时已一次性领取辅助器配置费用的，不再享受辅助器配置待遇。

（六）置换身份工伤职工旧伤复发住院医疗费分伤情实行人均住院总费用定额控制管理，对部分病种实行单病种定额结算管理，具体定额控制标准和结算管理办法由市工伤保险处与各工伤保险协议医疗机构商定，并签订“市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发住院医疗服务协议”，明确双方的责权利关系。

（七）革命伤残军人安置到市直改制企业后置换身份现因旧伤复发需治疗的，按本通知的规定执行。

三、工作要求

 （一）加强领导，明确职责。市劳动保障局是市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发医疗管理的行政主管部门，负责置换身份工伤职工就医资格的审核确认。市工伤保险处是市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发医疗管理的经办机构，负责医疗审批、费用管理与支付。

（二）市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发医疗费用由市财政拨付，市工伤保险处单独列帐管理，专户储存，专款专用。市财政行政部门要加强对旧伤复发医疗费用使用情况的监督检查。

（三）各工伤保险协议医疗机构要建立健全医疗服务手续，对住院病人做好全程纪录，对门诊病人按规定在《工伤病人门诊登记簿》中进行登记。要切实改进服务态度，严格履行服务协议，合理检查，合理用药，合理治疗，不断提高医疗服务质量。对管理混乱、服务质量差的医疗机构，工伤保险经办机构可解除服务协议并向社会公布，提请有关部门实施行政处罚。

（四） 驻各区、县（市）的市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发医疗管理按本通知执行。

（五）本通知自2006年8月1日起执行。