常劳社发〔2004〕61号
各区、县（市）劳动和社会保障局、卫生局，西湖管理区、西洞庭管理区劳动和社会保障、卫生局，各有关单位：
根据《常德市实施〈工伤保险条例〉办法》（常政发〔2004〕9号）的规定，我们制定了《常德市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：《常德市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》
常德市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法
第一条 为了加强参保单位职工工伤保险就医管理，保障工伤职工得到及时有效的救治，确保工伤保险基金的规范运营，根据《常德市实施〈工伤保险条例〉办法》规定，制定本办法。
第二条 本办法适用于参加本市工伤保险的用人单位经市劳动保障行政部门认定的应享受工伤保险待遇的工伤职工及定点工伤医疗机构等有关单位和个人。
第三条 常德市劳动和社会保障局是工伤保险就医管理的行政部门，负责制定相关政策和监督管理。市县两级工伤保险经办机构具体负责就医服务、就医管理、费用审核和支付及与工伤保险定点医疗机构签订服务协议。
第四条 定点医疗机构应按照工伤保险的有关规定，及时掌握受伤职工的参保情况，严格掌握出入院标准，合理控制医疗费用支出，为工伤职工提供方便、优质、满意的医疗服务。
第五条 工伤职工门诊和住院治疗，原则上必须在工伤保险定点医疗机构进行。工伤职工确因病情危急，必须在就近的医疗保险定点医疗机构抢救治疗的，用人单位应在3个工作日内向经办机构报告，待伤情稳定后及时转到工伤保险定点医疗机构治疗。
职工因公外出期间发生工伤事故，经外埠医院抢救脱离危险，伤情稳定后，应及时转到本市工伤医疗机构进行治疗。
职工被派到国外或者到港、澳、台工作，发生工伤后在国外或者港、澳、台抢救治疗的医疗费用由用人单位负责。回国后需要继续治疗的，应到市劳动保障部门确定的工伤医疗机构就医，符合“三个目录”的医疗费用由工伤保险基金支付。
第六条 工伤职工到定点医疗机构住院时，应当及时（一般不超过三日）提供单位住院介绍信、身份证及用人单位参保的市或区、县（市）工伤保险经办机构开具工伤保险足额缴费证明等资料。属于旧伤复发的用人单位应到经办机构办理审核手续，如病情危急，可先行救治，用人单位应在3个工作日之内补办住院审核手续。未审核备案发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。
第七条 工伤职工就诊实行首诊负责制，不得无故转入其他医疗机构就诊，确因定点医疗机构医疗技术条件和设备条件限制需转上一级工伤医疗机构治疗时，应首先组织院内或院外会诊，由定点医疗机构提出转诊意见，报市或区、县（市）经办机构批准后方可转诊，病情危急的可先行转诊，并于3个工作日内向经办机构补办确认手续，转诊的医疗费用由用人单位垫付，经经办机构审核符合规定的，工伤保险基金给予支付，不符合规定的不予支付。
第八条 工伤职工住院床位费参照基本医疗保险住院床位费支付标准执行。参保职工愿意住高档病房，由个人或用人单位承担超出工伤保险支付标准的床位费。因伤情严重需住监护病房者，必须严格掌握适应指征，病情稳定后及时转入普通病房。
第九条 在外省异地安家（不包括港奥台地区）的工伤职工必须到参保单位所在地经办机构登记备案，工伤职工旧伤复发需在当地定点医疗机构就诊的，原则上须报经办机构审核同意，病情危急的可先行入院救治，并在5个工作日内补办确认手续，其医疗费用按省内的有关规定由工伤保险基金支付。工伤保险基金不支付工伤职工在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用。
第十条 工伤职工出院带药量或门（急）诊开药量，急性病不得超过15天量，慢性病不得超过30天量，品种数不得超过4个，不得带检查和治疗项目出院。工伤职工符合出院条件拒不出院的，发生的医疗费用由工伤职工个人负担。
第十一条 定点医疗机构要实行一日清单制，使用基本医疗保险专用处方并加盖工伤医疗专用章，并建立报表制度。于每月十日前将上月工伤患者住、出院及发生的医疗费用情况向市或区、县（市）经办机构报表。
工伤保险用药在国家工伤保险用药目录没有下发前参照现行基本医疗保险用药目录执行。对没有列入基本医疗保险用药目录又确属工伤治疗抢救或治疗职业病必需的药品，其范围可适当放宽。如需使用目录外其他药品，须向市或区、县（市）工伤经办机构申报，经核实同意后，工伤保险基金给予支付。
国家工伤保险用药目录正式下发后则执行该用药目录。
第十二条 定点医疗机构要加强对大型设备检查治疗项目的管理，严格掌握工伤辅助检查的适应症，不做无直接关系的检查和重复检查，否则，所发生的费用工伤保险基金不给予支付。
工伤职工因伤情需要使用人工器官、体内置入材料和辅助器具，应按国家和省、市有关规定执行。
定点医疗机构应为参保的受伤职工出具诊断证明，并明确伤害部位和伤害程度。
第十三条 医疗期满的工伤职工因病情需要长期在门诊开药的工伤职工应自觉遵守相关规定，否则，其医疗费用工伤保险基金不予支付。
第十四条 在劳动行政保障部门认定工伤之前发生的工伤医疗费和工伤职工在外埠医疗机构医治工伤的费用，暂由用人单位垫付；受伤人员被确定为工伤后，用人单位持《工伤认定结论书》、处方底单、医疗费有效发票、费用清单和申报结算凭证，在每月1至20日送市或区、县（市）工伤保险经办机构进行审核结算。工伤保险经办机构应在收到申报材料后15日内完成审核结算支付。
用人单位未在规定的申请时限内提出工伤认定申请，其提交工伤认定申请前发生的医疗费用，由用人单位负担，工伤保险基金不予支付。
用人单位收到工伤保险经办机构支付的工伤职工个人垫付的医疗费用后，应在5日内转交工伤职工。
第十五条 工伤职工治疗受伤部位或职业病的住院费用,采取工伤医疗机构先记帐后结算的方式，工伤保险经办机构应不定期进行现场审核， 定点医疗机构有以下情况发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付：
擅自提高收费标准、增加收费项目；
工伤职工挂名住院、不符合住院标准以及已通知出院而拒绝出院的费用；
因医疗事故或治疗非工伤疾病后发生的费用；
其他违反工伤保险规定发生的费用。
第十六条 违反本办法规定的定点医疗机构，经办机构可视情节轻重给予通报批评或取消定点医疗机构资格。
第十七条 凡符合工伤保险基金支出项目规定的医疗费用，先拨付给定点工伤医疗机构95％，余下的5％与服务质量、考核结果挂钩，每年考核兑现一次。
第十八条 工伤保险的结算年度为当年的4月1日至次年的3月31日。
第十九条 本办法自发布之日起施行。
